Uw cookies zijn uitgeschakeld. Schakel uw cookies a.u.b. aan om uw voorkeuren op te slaan.

We gebruiken cookies om: klantenervaring te optimaliseren, gepersonaliseerde informatie te bezorgen en het delen van info op sociale media mogelijk te maken. De toestemming die u geeft door op 'Akkoord' te klikken geldt voor alle websites van AG Insurance. Lees ook ons cookiebeleid en onze privacyverklaring.

Meer weten

Formulieren

Alle formulieren voor uw verzekeringen op een rij.

Ambulante zorgenverzekering

Vul dit formulier in, teken het en stuur het terug naar AG Employee Benefits, ter attentie van de beheerder van uw plan,  Emile Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel.

Een nieuwe aansluiting       
Gebruik het formulier Aanvraag tot aansluiting om een nieuwe werknemer aan te sluiten (behalve voor een plan Evolulife).  
EN - FR - NL - DE
            
Ambulante zorgen                                  

EN - FR - NL - DE

                   
De informatie opgelegd door de Wet Verwilghen meedelen 
(verzekering gezondheidszorg of gewaarborgd inkomen)                                      
                                           

Informatiedocument prefinanciering
Dit document moet de werkgever overmaken aan alle verzekerde personeelsleden en bij elke nieuwe aanwerving. Op die manier komt de werkgever zijn wettelijke informatieverplichting als gevolg van de Wet Verwilghen na. Gezien de strenge sancties is het aangeraden om de werknemer voor ontvangst te laten tekenen.
Indien het een collectieve hospitalisatieverzekering betreft, moet de werkgever ook de fiche AG Care Vision overmaken.

EN FR - NL - DE

Aanvraag tot individuele voortzetting  collectieve verzekering
Dit document moet overgemaakt worden aan de werknemer ten laatste 30 dagen na de beëindiging van de aansluiting of het verlies van de collectieve dekking van de verzekering gezondheidszorg of gewaarborgd inkomen. Het document bestaat uit 2 delen:
Het eerste deel moet volledig ingevuld worden door de werkgever. 
Het tweede deel is bestemd voor de werknemer om de individuele voortzetting aan te vragen.
Beide documenten moeten overgemaakt worden aan de werknemer.

EN - FRNL - DE