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Formulaires

Tous les formulaires pour vos assurances rassemblés ici.

Assurance soins ambulatoires

Complétez ce formulaire, signez-le et renvoyez-le à AG Employee Benefits, à l'attention du gestionnaire de votre plan, Boulevard Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles.


Nouvelle affiliation       
Utilisez le formulaire Demande d'affiliation pour affilier un nouvel employé (sauf pour un plan Evolulife).   
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Soins ambulatoires                                    

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Les informations imposées par la Loi Verwilghen
(assurance soins de santé et revenu garanti)                                           
                                                                                                                    

Document d'information concernant le préfinancement
Le Document d'information préfinancement doit être transmis par l'employeur à tous les membres de son personnel assurés ainsi que lors de tout nouveau recrutement. L'employeur satisfait de cette façon à son obligation d'information découlant de la Loi Verwilghen. Au vu des sanctions sévères, il est conseillé de faire signer ce document pour réception par le travailleur. 

S'il s'agit d'une assurance hospitalisation collective, l'employeur doit également transmettre la fiche AG Care Vision.
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Demande de continuation individuelle
Ce document doit être transmis au travailleur au plus tard 30 jours après la fin de l'affiliation ou de la perte de la couverture collective de l'assurance Soins de Santé ou Revenu Garanti. Le document se compose de deux parties :
La première est à compléter entièrement par l'employeur
La seconde est destinée au travailleur qui demande la continuation individuelle.
Les deux documents doivent être transmis au travailleur.

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