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Formulaires

Tous les formulaires pour vos assurances rassemblés ici.

Classical Life / Pension4Life

Pension et décès


Complétez ce formulaire, signez-le et renvoyez-le à AG Employee Benefits, à l'attention du gestionnaire de votre plan, Boulevard Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles.


Nouvelle affiliation 
Utilisez le formulaire Demande d'affiliation pour affilier un nouvel employé (sauf pour un plan Evolulife).
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Bénéficiaire(s) en cas de décès

Modification de l'état civil, du nombre d'enfants 
Utilisez le formulaire Déclaration de modification pour une modification de l'état civil, du nombre d'enfants, ... de l'affilié. Pour une nouvelle affiliation d'un membre de la famille au plan soins de santé, utilisez le formulaire spécifique à l'affiliation au plan soins de santé.                                                
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Désignation / modification de bénéficiaire(s) en cas de décès (2e pilier)
L’affilié remplit et signe le formulaire. Ensuite, il l'envoie directement à AG Employee Benefits, à l’adresse mentionnée sur le formulaire.       
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Note explicative en cas de désignation/modification de bénéficiaire(s) 
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Renonciation à l'application de l'article 110/1 LCAT (2e pilier)       
 FR - NL


​Désignation / modification de bénéficiaire(s) en cas de décès  (3e pilier) 
FR - NL - DE
        

Renonciation à l'application de l'article 110/1 LCAT (3e pilier)  
EN FR - NL - DE


Annoncer une sortie de plan
Utilisez le formulaire Départ s'il est mis un terme au contrat de travail de votre affilié, pour une raison autre qu'une pension, une prépension, une pension anticipée ou un décès.
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Une pension ou pension anticipée :


Utilisez le formulaire Déclaration de liquidation si votre affilié part en pension, en prépension ou en pension anticipée.

Imprimez le formulaire et complétez la partie vous concernant.

Demandez à l'affilié de compléter la partie le concernant, de la signer et de vous renvoyer le formulaire en y joignant :

une photocopie recto-verso de la carte d'identité

si le domicile fiscal ou le siège de la fortune de l'affilié est à l'étranger : l'attestation fiscale. A cet effet, vous devez fournir le document domicile fiscal ou siège de la fortune à l'étranger' à l'affilié, dans la langue du pays concerné.


Déclaration de liquidation

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Déclaration de rachat anticipé
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Domicile fiscal ou siège de la fortune à l'étranger
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Un décès

Utilisez le formulaire Déclaration de décès si vous devez signaler le décès d'un affilié.

Imprimez le formulaire et complétez la partie vous concernant.

Demandez au bénéficiaire de compléter la partie le concernant, de la signer et de vous renvoyer le formulaire en y joignant:

un extrait de l'acte de décès de l'affilié, mentionnant le lieu et la date du décès,

une photocopie recto-verso de la carte d'identité du/des bénéficiaire(s),

dans le cas où le(s) bénéficiaire(s) (autre que le conjoint) n'a (ont) pas été désigné(s) nominativement, un acte de notoriété. Cet acte mentionne les noms, prénoms, date de naissance, état civil et adresse des héritiers légaux de l'affilié,

si un ou plusieurs bénéficiaire(s) est (sont) mineur(s) d'âge et n'a (ont) plus ni père, ni mère: l'autorisation spéciale du juge de paix par laquelle le tuteur est autorisé à recueillir les fonds,

si les prestations assurées par le contrat doivent être converties en rente: un certificat de vie du (des) bénéficiaire(s),

si le domicile fiscal ou le siège de la fortune du bénéficiaire est à l'étranger: l'attestation fiscale. A cet effet, vous devez fournir

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