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Formulaires

Tous les formulaires pour vos assurances rassemblés ici.

Assurance incapacité de travail

Complétez ce formulaire, signez-le et renvoyez-le à AG Employee Benefits, à l'attention du gestionnaire de votre plan, Boulevard Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles.


Nouvelle affiliation       
Utilisez le formulaire Demande d'affiliation pour affilier un nouvel employé (sauf pour un plan Evolulife).   
EN - FR - NL - DE
            
                                
Une incapacité de travail
                                                           

Si la garantie invalidité est prévue, utilisez les formulaires Avis de sinistre et Certificat médical pour communiquer une incapacité de travail d'un affilié.

Demandez à l'affilié, dès que le délai d'attente prévu est dépassé ou que vous savez qu'il sera dépassé : •de compléter le formulaire Avis de sinistre et de le signer ,

de faire compléter et signer le formulaire Certificat médical par son médecin traitant,

de faire compléter et signer l'attestation 1ère année d'incapacité de travail par la mutualité. Cette attestation doit uniquement être complétée lorsque les prestations versées dans le cadre de la garantie rente d'invalidité tiennent compte de l'intervention de la mutualité et que les affiliés bénéficient d'une intervention de la mutualité de 55%. Sans cette attestation, le paiement se fera sur la base d'une intervention de 60% de la mutualité.


Veuillez également envoyer une photocopie des attestations de prolongation ou attestation de reprise du travail à votre gestionnaire.

Après 1 an d'incapacité de travail:
Dès la fin de la première année d'incapacité ou dès que vous savez qu'il atteindra plus d'un an d'incapacité et si les prestations versées dans le cadre de la garantie rente d'invalidité tiennent compte de l'intervention de la mutualité, demandez à l'affilié qui se trouve en incapacité de travail:

de faire compléter et signer par sa mutualité l'attestation d'incapacité de travail après un an

de renvoyer l'attestation à AG Insurance - AG Employee Benefits, à l'attention du gestionnaire Sinistres de votre plan, bd E. Jacqmain 53 à 1000 Bruxelles.

Cette attestation doit nous permettre de calculer le montant des indemnités à partir de la deuxième année compte tenu de la modification de l'intervention de la mutualité à compter de la deuxième année d'incapacité de travail.


Avis de sinistre      
EN FR - NL - DE
                                      
Certificat médical
EN FR - NL - DE
                   
Les informations imposées par la Loi Verwilghen
(assurance soins de santé et revenu garanti)                                           
                                                                                                                   

Document d'information concernant le préfinancement
Le Document d'information préfinancement doit être transmis par l'employeur à tous les membres de son personnel assurés ainsi que lors de tout nouveau recrutement. L'employeur satisfait de cette façon à son obligation d'information découlant de la Loi Verwilghen. Au vu des sanctions sévères, il est conseillé de faire signer ce document pour réception par le travailleur. S'il s'agit d'une assurance hospitalisation collective, l'employeur doit également transmettre la fiche AG Care Vision.
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Demande de continuation individuelle
Ce document doit être transmis au travailleur au plus tard 30 jours après la fin de l'affiliation ou de la perte de la couverture collective de l'assurance Soins de Santé ou Revenu Garanti. Le document se compose de deux parties :
La première est à compléter entièrement par l'employeur
La seconde est destinée au travailleur qui demande la continuation individuelle.
Les deux documents doivent être transmis au travailleur.

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