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Formulaires

Tous les formulaires pour vos assurances rassemblés ici.

Pension@work

Pension et décès Pension@work


Complétez ce formulaire, signez-le et renvoyez-le à AG Employee Benefits, à l'attention du gestionnaire de votre plan, Boulevard Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles.


Nouvelle affiliation 
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Modifier les choix personnels de l'affilié 

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Bénéficiaire(s) en cas de décès

Désignation / modification de bénéficiaire(s) en cas de décès
L’affilié remplit et signe le formulaire. Ensuite, il l'envoie directement à AG Employee Benefits, à l’adresse mentionnée sur le formulaire.       
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Renonciation à l'application de l'article 110/1 LCAT (2e pilier) 
 FR - NL

Renonciation à l'application de l'article 110/1 LCAT (3e pilier) 
FR - NL

Annoncer une sortie de plan
Utilisez le formulaire Départ s'il est mis un terme au contrat de travail de votre affilié, pour une raison autre qu'une pension, une prépension, une pension anticipée ou un décès.
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Une pension ou pension anticipée :    
Utilisez le formulaire Déclaration de liquidation si votre affilié part en pension, en prépension ou en pension anticipée.

Imprimez le formulaire et complétez la partie vous concernant.

Demandez à l'affilié de compléter la partie le concernant, de la signer et de vous renvoyer le formulaire en y joignant :

une photocopie recto-verso de la carte d'identité

si le domicile fiscal ou le siège de la fortune de l'affilié est à l'étranger : l'attestation fiscale. A cet effet, vous devez fournir le document 'domicile fiscal ou siège de la fortune à l'étranger' à l'affilié, dans la langue du pays concerné.


Déclaration de liquidation

EN - FR - NL - DE


Déclaration de rachat anticipé
EN - FRNL - DE 


Domicile fiscal ou siège de la fortune à l'étranger
EN - FR - NL - DE - ES  


Un décès

Utilisez le formulaire Déclaration de décès si vous devez signaler le décès d'un affilié.

Imprimez le formulaire et complétez la partie vous concernant.

Demandez au bénéficiaire de compléter la partie le concernant, de la signer et de vous renvoyer le formulaire en y joignant:

un extrait de l'acte de décès de l'affilié, mentionnant le lieu et la date du décès,

une photocopie recto-verso de la carte d'identité du/des bénéficiaire(s),

dans le cas où le(s) bénéficiaire(s) (autre que le conjoint) n'a (ont) pas été désigné(s) nominativement, un acte de notoriété. Cet acte mentionne les noms, prénoms, date de naissance, état civil et adresse des héritiers légaux de l'affilié,

si un ou plusieurs bénéficiaire(s) est (sont) mineur(s) d'âge et n'a (ont) plus ni père, ni mère: l'autorisation spéciale du juge de paix par laquelle le tuteur est autorisé à recueillir les fonds,

si les prestations assurées par le contrat doivent être converties en rente: un certificat de vie du (des) bénéficiaire(s),

si le domicile fiscal ou le siège de la fortune du bénéficiaire est à l'étranger: l'attestation fiscale. A cet effet, vous devez fournir le document 'domicile fiscal ou siège de la fortune à l'étranger' au bénéficiaire, dans la langue du pays concerné.

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Les informations imposées par la Loi Verwilghen
(assurance soins de santé et revenu garanti)                                           
                                           

Document d'information concernant le préfinancement
Le Document d'information préfinancement doit être transmis par l'employeur à tous les membres de son personnel assurés ainsi que lors de tout nouveau recrutement. L'employeur satisfait de cette façon à son obligation d'information découlant de la Loi Verwilghen. Au vu des sanctions sévères, il est conseillé de faire signer ce document pour réception par le travailleur. 

S'il s'agit d'une assurance hospitalisation collective, l'employeur doit également transmettre la fiche AG Care Vision.

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Fiche AG Care Vision
AG Care Vision est une assurance hospitalisation individuelle qui répond à l'intention du législateur d'encourager le préfinancement.
L'employeur qui a souscrit une assurance collective hospitalisation au profit de son personnel doit transmettre aux membres de son personnel assurés, la fiche AG Care Vision, ainsi que le document d'information préfinancement.
EN - FRNL                                                            


Demande de continuation individuelle
Ce document doit être transmis au travailleur au plus tard 30 jours après la fin de l'affiliation ou de la perte de la couverture collective de l'assurance Soins de Santé ou Revenu Garanti. Le document se compose de deux parties :
La première est à compléter entièrement par l'employeur
La seconde est destinée au travailleur qui demande la continuation individuelle.
Les deux documents doivent être transmis au travailleur.
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