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Formulaires

Tous les formulaires pour vos assurances rassemblés ici.

Assurance hospitalisation

Complétez ce formulaire, signez-le et renvoyez-le à AG Employee Benefits, à l'attention du gestionnaire de votre plan, Boulevard Emile Jacqmain 53, 1000 Bruxelles.


Nouvelle affiliation       
Utilisez le formulaire Demande d'affiliation pour affilier un nouvel employé (sauf pour un plan Evolulife).   
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Une affiliation au plan soins de santé (formulaire supplémentaire)        
Utilisez le formulaire Demande d'affiliation pour affilier un nouvel employé (sauf pour un plan Evolulife).                                 

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Une modification de l'état civil, du nombre d'enfants,...
Utilisez le formulaire Déclaration de modification pour une modification de l'état civil, du nombre d'enfants, ... de l'affilié. Pour une nouvelle affiliation d'un membre de la famille au plan soins de santé, utilisez le formulaire spécifique à l'affiliation au plan soins de santé.

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Une hospitalisation
                                                           

Avis de sinistre      
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Procédure d'envoi de documents et/ou de frais médicaux
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Certificat médical
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Les informations imposées par la Loi Verwilghen
(assurance soins de santé et revenu garanti)                                           
                                           

Document d'information concernant le préfinancement
Le Document d'information préfinancement doit être transmis par l'employeur à tous les membres de son personnel assurés ainsi que lors de tout nouveau recrutement. L'employeur satisfait de cette façon à son obligation d'information découlant de la Loi Verwilghen. Au vu des sanctions sévères, il est conseillé de faire signer ce document pour réception par le travailleur. 

S'il s'agit d'une assurance hospitalisation collective, l'employeur doit également transmettre la fiche AG Care Vision.
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Fiche AG Care Vision
AG Care Vision est une assurance hospitalisation individuelle qui répond à l'intention du législateur d'encourager le préfinancement.
L'employeur qui a souscrit une assurance collective hospitalisation au profit de son personnel doit transmettre aux membres de son personnel assurés, la fiche AG Care Vision, ainsi que le document d'information préfinancement.

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Demande de continuation individuelle
Ce document doit être transmis au travailleur au plus tard 30 jours après la fin de l'affiliation ou de la perte de la couverture collective de l'assurance Soins de Santé ou Revenu Garanti. Le document se compose de deux parties :
La première est à compléter entièrement par l'employeur
La seconde est destinée au travailleur qui demande la continuation individuelle.
Les deux documents doivent être transmis au travailleur.

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