Uw cookies zijn uitgeschakeld. Schakel uw cookies a.u.b. aan om uw voorkeuren op te slaan.

We gebruiken cookies om: klantenervaring te optimaliseren, gepersonaliseerde informatie te bezorgen en het delen van info op sociale media mogelijk te maken. De toestemming die u geeft door op 'Akkoord' te klikken geldt voor alle websites van AG Insurance. Lees ook ons cookiebeleid en onze privacyverklaring.

Meer weten

Formulieren

Alle formulieren voor uw verzekeringen op een rij.

Hospitalisatieverzekering

Vul dit formulier in, teken het en stuur het terug naar AG Employee Benefits, ter attentie van de beheerder van uw plan,  Emile Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel.


Een nieuwe aansluiting      
Gebruik het formulier Aanvraag tot aansluiting om een nieuwe werknemer aan te sluiten (behalve voor een plan Evolulife).   
EN - FR - NL - DE
            
Een aansluiting tot een plan gezondheidszorg (aanvullend formulier)      
Het formulier Plan gezondheidszorg: bijkomende inlichtingen is persoonlijk en vertrouwelijk. Vraag uw werknemer dit formulier in te vullen, te ondertekenen en onder gesloten omslag te versturen naar de adviserende geneesheer van AG Insurance, Emile Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel

  • indien u deze werknemer (en zijn gezinsleden) wil aansluiten tot het plan gezondheidszorg en er in de conventie vermeld is dat er medische formaliteiten van toepassing zijn
    of
  • indien er gezinsleden zijn van de werknemer op een later tijdstip worden aangesloten dan de werknemer.

EN - FR - NL - DE

Een wijziging van de burgerlijke staat, het aantal kinderen,...
Gebruik het formulier Verklaring van wijziging voor een wijziging betreffende de burgerlijke staat, het aantal kinderen, ... van de aangeslotene. Voor een nieuwe aansluiting van een gezinslid bij het plan gezondheidszorg, gebruik het bijkomend formulier bestemd voor de aansluiting bij het plan gezondheidszorg.

EN - FR - NL - DE


Een hospitalisatie                                                           

Schademelding      
EN FR - NL - DE

Procedure voor het indienen van medische kosten en/of andere documenten
EN FR - NL - DE                                             

Medisch getuigschrift 
 EN FR - NL - DE
                   

De informatie verplicht mee te delen door de Wet Verwilghen
(verzekering gezondheidszorg of gewaarborgd inkomen)                                  
                                           

Informatiedocument Prefinanciering
Document moet de werkgever overmaken aan alle verzekerde personeelsleden en bij elke nieuwe aanwerving. Op die manier komt de werkgever zijn wettelijke informatieverplichting als gevolg van de Wet Verwilghen na. Gezien de strenge sancties is het aangeraden om de werknemer voor ontvangst te laten tekenen.
Indien het een collectieve hospitalisatieverzekering betreft, moet de werkgever ook de fiche AG Care Vision overmaken.
EN FR - NL - DE

Fiche AG Care Vision
Samen met het informatiedocument prefinanciering moet de werkgever die een collectieve hospitalisatieverzekering heeft afgesloten ten voordele van zijn personeelsleden, ook de fiche AG Care Vision overmaken aan de verzekerde personeelsleden. AG Care Vision is een individuele hospitalisatieverzekering die inspeelt op de bedoeling van de wetgever om de prefinanciering aan te moedigen. 

EN - FR - NL

Aanvraag tot individuele voortzetting
Dit document moet overgemaakt worden aan de werknemer ten laatste 30 dagen na de beëindiging van de aansluiting of het verlies van de collectieve dekking van de verzekering gezondheidszorg of gewaarborgd inkomen. Het document bestaat uit 2 delen:
Het eerste deel moet volledig ingevuld worden door de werkgever 
Het tweede deel is bestemd voor de werknemer om de individuele voortzetting aan te vragen.
Beide documenten moeten overgemaakt worden aan de werknemer.
EN - FRNL - DE