Uw cookies zijn uitgeschakeld. Schakel uw cookies a.u.b. aan om uw voorkeuren op te slaan.

We gebruiken cookies om: klantenervaring te optimaliseren, gepersonaliseerde informatie te bezorgen en het delen van info op sociale media mogelijk te maken. De toestemming die u geeft door op 'Akkoord' te klikken geldt voor alle websites van AG Insurance. Lees ook ons cookiebeleid en onze privacyverklaring.

Meer weten

Formulieren

Alle formulieren voor uw verzekeringen op een rij.

Verzekering arbeidsongeschiktheid

Vul dit formulier in, teken het en stuur het terug naar AG Employee Benefits, ter attentie van de beheerder van uw plan,  Emile Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel.


Een nieuwe aansluiting     
Gebruik het formulier Aanvraag tot aansluiting om een nieuwe werknemer aan te sluiten (behalve voor een plan Evolulife).  
EN - FR - NL - DE
            
                                
Een arbeidsongeschiktheid                                                                                                                                                                                                                                                                              
Indien de waarborg invaliditeit voorzien is, gebruik dan de formulieren Schademelding en Medisch getuigschrift om mee te delen dat een aangeslotene arbeidsongeschikt is.

Vraag de aangeslotene, zodra de voorziene wachttijd overschreden is of u weet dat deze overschreden zal worden, om:

het formulier Schademelding in te vullen en te tekenen,

het formulier Medisch getuigschrift te laten invullen en tekenen door zijn geneesheer,

het attest 1ste jaar werkonbekwaamheid door zijn ziekenfonds te laten invullen en ondertekenen.

Dit attest dient enkel ingevuld te worden wanneer de uitkeringen in het kader van de waarborg invaliditeitsrente rekening houden met de tussenkomst van het ziekenfonds en de aangeslotene geniet van een tussenkomst van het ziekenfonds van 55%. Zonder dit attest zal een betaling gebeuren op basis van een ziekenfondstussenkomst van 60%.


Zorg er tevens voor dat er tijdig een kopie van de verlengingsattesten of van het attest van werkhervatting aan de beheerder wordt opgestuurd.

Na 1 jaar werkonbekwaamheid :
Vraag de aangeslotene die werkonbekwaam is, zodra het 1ste jaar werkonbekwaamheid verstreken is of zodra u weet dat die overschreden zal worden en wanneer de uitkeringen in het kader van de waarborg invaliditeitsrente rekening houden met de tussenkomst van het ziekenfonds, om:

het attest werkonbekwaamheid na 1 jaar door zijn ziekenfonds te laten invullen en te ondertekenen

het attest terug te sturen naar AG Employee Benefits, ter attentie van de schadebeheerder van uw plan, E. Jacqmainlaan 53 te 1000 Brussel.

Dit attest moet ons toelaten het bedrag van de uitkeringen vanaf het tweede jaar te berekenen rekening houdend met de gewijzigde tussenkomst van het ziekenfonds vanaf het tweede jaar arbeidsongeschiktheid.


Schademelding     
EN FR - NL - DE
                                      
Medisch getuigschrift
  EN FR - NL - DE
                   

De informatie opgelegd door de Wet Verwilghen meedelen 
(verzekering gezondheidszorg of gewaarborgd inkomen)                                        
                                                                                                                                                                                           

Informatiedocument prefinanciering
Dit document moet de werkgever overmaken aan alle verzekerde personeelsleden en bij elke nieuwe aanwerving. Op die manier komt de werkgever zijn wettelijke informatieverplichting als gevolg van de Wet Verwilghen na. Gezien de strenge sancties is het aangeraden om de werknemer voor ontvangst te laten tekenen.
Indien het een collectieve hospitalisatieverzekering betreft, moet de werkgever ook de fiche AG Care Vision overmaken.

EN FR - NL - DE

Aanvraag tot individuele voortzetting  collectieve verzekering
Dit document moet overgemaakt worden aan de werknemer ten laatste 30 dagen na de beëindiging van de aansluiting of het verlies van de collectieve dekking van de verzekering gezondheidszorg of gewaarborgd inkomen. Het document bestaat uit 2 delen:
Het eerste deel moet volledig ingevuld worden door de werkgever. 
Het tweede deel is bestemd voor de werknemer om de individuele voortzetting aan te vragen.
Beide documenten moeten overgemaakt worden aan de werknemer.

EN - FRNL - DE