Wanneer en hoe dit formulier gebruiken?

 

Gebruik het formulier Verklaring van wijziging voor een wijziging betreffende de burgerlijke staat, het aantal kinderen, ... van de aangeslotene. Voor een nieuwe aansluiting van een gezinslid bij het plan gezondheidszorg, gebruik het bijkomend formulier bestemd voor de aansluiting bij het plan gezondheidszorg.

 

Vul dit formulier in, teken het en stuur het terug naar AG Employee Benefits, ter attentie van de beheerder van uw plan,  Emile Jacqmainlaan 53, 1000 Brussel.